老年期的冠心病预防
冠心病的病理基础是冠状动脉粥样硬化。一些患者青年时期就可以出现动脉硬化早期病变，如多见于动脉的脂肪条纹，也可以发展成早期斑块。冠状动脉长年累月地暴露在多种动脉硬化危险因素下（如血脂异常），逐渐会产生一定程度的粥样硬化斑块。这种病理变化随着年龄增长而不断加重，所以老年人冠状动脉往往有或轻或重的粥样硬化病变，冠脉内膜完全光滑的老年人是极少的。冠脉斑块的进展可以导致血流不通畅，临床上出现供血不足的现象；斑块表面内皮的损伤、腐蚀，或者斑块破裂、局部血栓形成是急性冠状动脉综合征发生的原因（如不稳定性心绞痛、心肌梗死、冠心病性猝死）。冠心病的早期预防可以通过全面控制危险因素，使冠状动脉粥样硬化延缓形成或早期病变停止进展，从而避免临床冠心病的发生。
冠心病发病多在老年期中年人控制冠心病危险因素有利于减少老年期的冠心病事件。现在随着人民生活水平提高，许多疾病已得到有效控制，人们寿命明显延长，老年期可能长达30— 40年，同时老年人的健康水平也普遍提高。但冠心病发病多在老年期，据美国统计，首次心肌梗死发病年龄在65岁以上者占2／3，对北京医院1211例老干部健康状态的长期随访观察中，15年内心肌梗死累计发病率达15.5％，首次心肌梗死年龄大都在70岁以上。此组老年人中死于冠心病者占死亡原因的 22.4％，是仅次于恶性肿瘤的第二位死亡原因，总的心脑血管病死亡居死亡原因的第一位。冠状动脉粥样硬化病变随增龄而加重，导致老年人患冠心病的绝对危险大于中年人，老年人控制动脉硬化危险因素仍有使病变停止进展甚至减轻的作用，防止急性冠状动脉综合征发生，对提高老年人生活质量及延长寿命是十分有利的。
老年人应防治血脂异常在冠状动脉粥样硬化病变形成过程中，低密度脂蛋白（简称LDL-C，我国常以总胆固醇TC为代表）是主要致病因素，而高密度脂蛋白（HDL），其临床指标是HDL-C，它有抗动脉硬化作用，所以HDL减少也是冠心病的危险因素。我们在对老干部的长期随访研究中得出，高LDL-C与低HDL-C也是老年期 （甚至80岁以上老人）发生心肌梗死及冠心病死亡的独立危险因素。HDL-C偏高时对老年冠心病也起到明显的保护作用，当LDL-C不高时，HDL的保护作用更明显。此外，我们在大批老年人的体格检查中发现：血脂异常的检出率高达75％（男）或80％（女）；上述1211例老干部中血脂异常者也有75％ （男）。由此可见老年人防治血脂异常对冠心病预防是十分必要的。
改变不良生活习惯是防治冠，心病的基本措施改变不良生活习惯是防治冠心病的基本措施《美国胆固醇教育计划的第三版防治指南》（NCEP-ATP III）中对冠心病防治作了详细论述，冠心病一级预防要求在发生临床冠心病以前对相关危险因素进行干预，具体分为：
①人群的战略，即对广大人群进行健康教育，改变不良生活习惯，对饮食结构加以改变（例如在食品成分中减少饱和脂肪及胆固醇含量）等。
②临床战略主要是发现冠心病高危者，对危险因素作必要的干预，并将有关措施沿用到家庭成员。二级预防是对冠心病患者进行危险因素干预，促使粥样硬化病变停止发展，避免出现心肌梗死或猝死等危急事件，所以二级预防对老年人尤为重要。短期预防是针对有严重冠状动脉硬化者，即10年内冠脉综合征高危者，大都需要强化治疗。长期预防则是终生的，首先要改变不良生活习惯，根据危险因素做针对病因的治疗。
不论一级预防还是二级预防，改变不良生活习惯是最基本的防治措施。美国的《防治指南》称为治疗性生活方式改变，建议进行有规律的运动，运动量为每天至少消耗200千卡的热量，食物总热量以维持理想体重、防止超重为宜。此外要戒烟，常规检查血清胆固醇与血压。食物脂肪占总热量的25％~35％（我国血脂异常防治建议中定为30％），其中饱和脂肪不高于7％，单不饱和脂肪最多20％，多不饱和脂肪可达10％，蛋白质占总热量的15％，食物可溶性纤维10～25克／天，植物固醇类2克／天，胆固醇200毫克／天（蛋黄每周限2个）。
关于饮食胆固醇对血中总胆固醇水平的影响，国内没有可靠的研究，一般以为影响大小因人而异。现在根据对照研究的汇总分析，统计结果表明，每日每摄食胆固醇 100毫克，可使血液中胆固醇水平上升10毫克／分升。美国人经过40年努力，现在每日人均胆固醇摄入量为331毫克（男）及213毫克（女），北京市居民20世纪80年代初的胆固醇量约200毫克／天，而90年代约增至400毫克／天。
近年来关于冠心病危险因素的研究已不少，除年龄因素以外，在可以控制的危险因素中居首位的是高LDL-C，国际上普遍以LDL-C作为第-治疗目标。同时将高血压、吸烟、低HDL—C与糖尿病列入主要危险因素中。其次是超重（肥胖）、不运动、不健康饮食及高甘油三酯（TG）等。控制这些主要危险因素对预防冠心病能达到50％的作用。此外还须不断寻找研究新的危险因素，例如脂蛋白（a）、小颗粒LDL、同型半胱氨酸、炎症标志、凝血因素等。目前它们还没有作为临床应用指标。
附带说明一下，临床医生比较关心的高甘油三酯问题。一般说来，甘油三酯不是直接致心肌梗死的因素，但血清甘油三酯水平高时可能反映富含甘油三酯脂蛋白的残粒增多。而这种残粒有致动脉粥样硬化作用，但高甘油三酯的主要危害是间接的，即它能导致HDL-C水平下降、促进小颗粒LDL生成、影响凝血机制等。如果通过改变生活方式及服他汀类降脂药物，难以使LDL-C达标时，如果甘油三酯在2.26mmol/L（200mg／d，）以上，往往需要考虑是否有代谢综合征问题，后者可以加重冠心病危险、加强低密度脂蛋白的致病作用。代谢综合征患者往往有腹型肥胖、高甘油三酯与低HDL—C、血压轻度升高、高血糖（或糖耐量减低）伴以胰岛素抵抗及前凝血状态等症状的群集。所以《防治指南》中也将代谢综合征列入治疗目标中。我国老年男女中代谢综合征患病率高达20％，是应引起重视的问题。
冠心病的防治冠心病防治的第一步是对危险水平作出评估，特别是短期（10年）内危险。美国防治指南将冠心病患者列入10年危险高于20％组，这类病人发生冠心病事件的可能性要比正常人多7倍。同时提出冠心病等同危险症概念，它包括：
①其他动脉粥样硬化疾病，如周围动脉、颈动脉、腹主动脉疾病等；
②糖尿病；
③10年内冠心病危险>20％者。
关于LDL-C的治疗目标分3种：
①冠心病及冠心病等同危险症患者，10年危险高于20％，LDL-C胆固醇的治疗目标定为2.6mmol/L（100mg／d1）。如LDL- C≥2.6mmol/L，应开始治疗性生活方式改变；LDL-C>3.4mmol／L（130mg／d1）时，应考虑药物治疗。
②危险因素有两项以上，10年危险10％~20％者，LDL-C的治疗目标是≤3.4mmol/L；10年危险不高于10％者，LDL-C目标是 ≤4.1mmol /L（160mg／dl）。除采用治疗性生活方式改变外，必要时可考虑药物治疗。
③对于只有0-1个危险因素，10年危险不高于10％者，LDL-C目标是<4.1mmol/L；用治疗性生活方式改变后，LDL-C在4.1- 4.9mmol/L时可考虑用药，LDL-C≥4.9mmol/L时，则为用药指症。我们在试作危险因素评估时，发现5197名退休人员中有3个以上冠心病危险因素集聚者达45％，评估10年危险高于20％者也有45％（中年对照组7％），证明老年人是冠心病高危人群。
在防治冠心病的药物方面，90年代他汀类药物（HMGCoA还原酶抑制剂）的应用，使冠心病防治取得了划时代的进步。用普伐他汀或洛伐他汀作一级预防试验，4.5年或5年后，LDL-C下降了25％~26％，主要冠心病事件减少31％-37％。用普伐他汀或辛伐他汀（舒降之）作二级预防试验，5年后 LDL-C下降25％N35％，主要冠心病事件减少25％~35％，血管再通手术减少24％~37％，冠心病死亡减少24％~42％，脑卒中减少19％ ~31％。新近英国发表了“心脏保护研究”报告，观察对象包括冠心病、其他动脉阻塞性疾病和糖尿病共20536例，年龄40~80岁，治疗组用舒降之40 毫克／天。结果5年治疗使心肌梗死、脑卒中及血管再通手术减少1／4.治疗的不良反应很少，未增加肿瘤发生率及其他疾病的住院率。